Jurnal Keperawatan Anak 4

5 pages
23 views

Please download to get full document.

View again

of 5
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Share
Description
bgs
Transcript
  Case Report: Anaesthetic Management of Hirschsprung Disease Complicated by Meconium Aspiration Syndrome and Pneumomediastinum in NewbornLaporan Kasus: Tatalaksana Anestesi Penyakit Hirschsprung dengan Sindrom Aspirasi Mekoneum dan Pneumomediastinum pada Neonatus  Karmini Yupono*, Ruddi Hartono** *Laboratorium Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya / RSSA Malang **Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang / RSSA Malang   ABSTRACT  We report one female newborn baby suffered from moderate asphyxia, meconium aspiration syndrome, and Hirschsprung disease. The patient admitted in Neonatal Intensive Care Unit (NICU) and ventilated with Pressure Controlled Mandatory Ventilation (PCMV) mode ventilator. Patient suffered from pneumodiastinum and therefore mediastinotomy was performed. Sepsis and Necrotizing Enterocolitis (NEC) made the case more complicated. On further examination, abdominal was distended and perforated and therefore we decided to perform exploration laparatomy and sigmoidoctomy. Anaesthesia management with general anaesthesia had been performed. Premedication was not given. We used oxygen and Sevofluran for induction; Oxygen, Sevofluran, Atracurium, Fentanyl, and Morphin for maintenance; and Morphin for post operative analgesic. On follow up examination, we found wound disruption and therefore relaparotomy was  performed. Types and doses of anesthesia drugs were chosen according to newborn immature organ noticely. Providing adequate oxygenation, preventing hypotermi, and balancing electrolytes and acid base states still be the most considerations in management of this patient. Anesthetic management and intensive care of this  patient gained a satisfying outcome. The prognosis was good. Keywords : Hirschsprung disease, meconium aspiration syndrome, pneumomediastinum, sepsis, NEC. PENDAHULUANKASUS Penyakit Hirschsprung adalah suatu penyakit Bayi M, perempuan, aterm, usia 1 hari, panjang kongenital karena kurangnya saraf intrinsik (sel badan 49 cm, berat badan 3050 gram. Riwayat lahir ganglion) pada segmen distal traktus intestinum. melalui sectio caesaria  dengan indikasi preeklampsia  Adanya segmen abnormal tersebut menyebabkan berat dan ketuban warna hijau kental. Skor Apgar obstruksi mekanik akibat kegagalan relaksasi saat didapatkan 6/8. proses peristaltik. Insiden Penyakit Hirschsprung Pasien masuk rumah sakit 24 jam setelah dilahirkan. terjadi pada 1 di antara 5.000-10.000 kelahiran hidup Sebelumnya pasien tersebut dirawat di rumah sakit dan lebih sering terjadi pada laki-laki daripada lain. Keadaan umum pasien tampak sakit berat perempuan (1-5).dengan heart rate  (HR) 152x/menit, respiratory rate Sindroma aspirasi mekoneum (SAM) merupakan (RR) 115 x/menit. Abdomen mengalami distensi. Hasil gangguan respirasi yang terjadi akibat aspirasi cairan pemeriksaan laboratorium kadar hemoglobin (Hb) 10 amnion ke dalam tracheobroncial tree. Aspirasi mg/dL, lekositosis 25.700/cmm, elektrolit tersebut dapat terjadi sebelum, selama, atau segera hiperkalemia 6,54 dan hiponatremia 130 mmol/L. Dari setelah persalinan. Sebagian besar sindroma analisis gas darah (AGD) didapatkan asidosis aspirasi mekonium yang berat diakibatkan proses metabolik. Saturasi O menunjukkan 62,4%. 2 patologis intrauterin, terutama akibat infeksi dan Diagnosis masuk   neonatus aterm dengan asfiksia asfiksia yang lama. Insiden SAM mencapai 1,5 per sedang, dengan kecurigaan Hirschsprung Disease .   1000 kelahiran hidup. Sindroma ini merupakan Pasien   kemudian dirawat di Neonatal Intensive Care penyebab penting pada morbiditas dan mortalitas Unit (NICU).neonatus (1,3,6).Keadaan umum pasien tampak sakit berat dan Pneumomediastinum adalah adanya penumpukan menangis rewel. Saturasi oksigen 75-80%. gas di dalam mediastinum. Pneumomediastinum Didapatkan cyanosis dan retraksi subcostal. terjadi pada 4-25 per 10.000 kelahiran hidup. Abdomen mengalami distensi, umbilikus layu, bising Sebagian besar kasus pneumomediastinum terjadi usus positif normal, meteorismus positif. Genetalia akibat penyakit paru, atau karena resusitasi aktif saat dan anus dalam batas normal. Hasil pemeriksaan bayi dilahirkan. Beberapa penyebab lainnya adalah hematologi rutin terdapat lekositosis 19.100/uL, hasil pneumonia, penggunaan ventilator mekanik, dan elektrolit dan asam basa, serta hasil foto thoraks trauma atau perforasi trakea saat intubasi dalam batas normal. Pada foto polos abdomen endotrakeal (7,8,9,10). tampak disribusi udara pada gaster, usus halus, dan kolon agak meningkat. Pasien dipasang ventilator dengan buble continuous  positive airway pressure (CPAP), fraction of inspired Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. XXV, No. 3, Desember 2009; Korespondensi: Karmini Supono, Laboratorium  Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Tel. (0341) 569117  142  oxygen (FiO) 100%, peak inspiratory pressure (PIP) leukopenia. Elektrolit, dan faal hemostasis dalam 2  5,  intravenous fluid drops  (IVFD) 10% 180cc/24 jam. batas normal. Terapi imunoglobulin sebesar 600 mg Pasien juga mendapatkan terapi meropenem 3x60 ditambahkan selama 4 hari.mg, amikasin 2x22,5 mg, furosemid 2x3mg, serta Hari berikutnya keadaan umum pasien semakin dilakukan koreksi dengan natrium bikarbonat, memburuk. Abdomen semakin distensi sehingga kemudian pasien dipuasakan. Akan tetapi selama 12 diputuskan dilakukan operasi eklsporasi laparotomi  jam dipasang CPAP keadaan umum terus dan stoma sigmoid et causa  penyakit Hirschsprung memburuk, saturasi O terus menurun hingga 70%, 2 segmen pendek dengan sepsis. Operasi dilakukan sianosis muncul, dan nadi meningkat. Diputuskan dengan teknik anestesi general: premedikasi tidak untuk dilakukan intubasi dengan dipasang ventilator diberikan, induksi inhalasi menggunakan Sevofluran mode PCMV dengan FiO 100%, Positive End 2 dan oksigen 6 liter/mnt, dengan endotracheal tube   Expiratory Pressure (PEEP) 5, PIP 15,  Inspiration (ETT) sudah terpasang. Expiration  (IE) ratio 1:1,5 dan RR 60 x/m. Diberikan  Anestesi rumatan menggunakan oksigen, midazolam 5mg/24 jam dan notrixum 1,5mg. Hasil Sevofluran, dan Atracurium. Untuk analgesik durante pemeriksaan ulang menunjukkan elektrolit dan asam operasi diberikan fentanyl 2ug/ kg diulang tiap 30 basa dalam batas normal dengan saturasi O 92- 2 menit dan morphin 0,05mg/ kgBB.98%. Durante operasi pasien stabil. Dilakukan biopsi pada Pada hari berikutnya hasil foto thoraks AP rektum yang dicurigai aganglionik, dan dilakukan menyimpulkan kesan atelektasis lobus superior pemeriksaan patologi anatomi dengan frozen kanan, pneumonia yang disebabkan meconial section. Hasilnya menunjukkan adanya segmen aspiration syndrome . Hasil foto polos abdomen aganglionik pada rektum, sehingga diputuskan untuk tampak distribusi udara merata sampai dengan melakukan sigmoidektomi. rectum namun tidak tampak peritonitis. Diberikan dextrose  10% 8cc/jam, dopamin 5 ug/kg berat badan Sesudah operasi, pasien kembali dirawat di NICU (BB)/ menit, dobutamin 10 ug/kgBB/mnt, amino infant dengan analgesi paska operasi Morphin 0,5gr (5%) 30 cc/hari, kalmethasone 3x1/4cc, dan 0,1mg/kgBB/24 jam dengan dipasang ventilator vitamin K 1mg/hari. Pasien dirawat di infant warmer.   mode PCMV dengan FiO 100%, RR 60x/mnt, PEEP 2 Ventilator PEEP/PIP 5/25, FiO 85%, RR 55x/m, SpO 22 5, PIP 15, dan IE ratio 1:1,5. Tercapai saturasi oksigen 90-96%. IVFD CN 10% 132,3cc/24 jam dan calcium >94%. Kondisi hemodinamik pasien stabil, dan diberi glukonas 2,7cc/24jam. albumin 25% 20cc, hydroxyethyl starch (HES) 10% 30 cc, dan transfusi Packed Red Cell   (PRC) 30cc.Tiga hari berikutnya dilaporkan pasien mengalami emfisema subkutis. Hasil foto rontgen   thoraks  Hari pertama setelah operasi eksplorasi laparotomi menunjukkan atelektasis pada lobus superior kanan dan stoma sigmoid kondisi pasien melemah. Pasien dan infiltrat pada kedua lapangan. gambaran tersebut tampak anemis. Stoma viable  dengan produksi positif disimpulkan pneumonia bilateral dengan atelektasis. mekoneum minimal, diuresis baik. Dengan FiO 80% 2 Pasien dikonsultasikan ke bagian Bedah Anak dan dicapai saturasi O 97-99%. Diberikan Packed Red 2 disarankan terapi konservatif dengan observasi Cell (PRC) 2x30 cc, fresh frozen plasma  (FFP) 30 cc, ketat. Hari berikutnya emfisema subkutis semakin hydroxyethyl starch (HES) 10% 30 cc/hari. Hasil meluas. Hasil rontgen   thoraks  menunjukkan pemeriksaan laboratorium didapatkan hiponatremia pneumomediastinum dan emfisema subkutis dan dilakukan koreksi.bilateral. Tampak pneumonia bilateral dan kedua paru Pada hari berikutnya abdomen semakin distensi, mulai mengembang. Dengan persetujuan keluarga, dinding abdomen mengkilat dan foto polos abdomen dilakukan mediastinotomy dengan anesthesia lokal, menunjukkan pneumoperitoneum sehingga dan kemudian dilakukan pemasangan water sheal disimpulkan terjadi perforasi. Dilakukan pungsi drainage (WSD) pada mediastinum (11,12). Setelah abdomen dengan hasil 12 cc udara dan sedikit cairan tiga hari, keadaan umum menjadi stabil dan krepitasi peritoneum kecoklatan. hilang serta perut bertambah distensi. Pada foto thoraks  tidak tampak emfisema subkutis, tampak Dalam satu minggu berikutnya keadaan umum udara di mediastinum minimal yang menunjukkan pasien stabil dan terapi diteruskan. Distensi abdomen perbaikan progresif, sehingga terapi diteruskan. pasien berkurang, palpasi supel, dan produksi stoma menurun dengan ampas kehijauan. Saat perawatan Pada hari berikutnya keadaan umum pasien tetap. luka, ditemukan adanya wound disruption  pada luka Hemodinamik pasien stabil dengan klem kateter di sebelah kanan. Dilakukan relaparotomi, dengan mediastinum dan distensi abdomen bertambah. Hasil teknik anestesi general sebagai berikut, premedikasi foto abdomen 2 posisi menunjukkan gambaran tidak diberikan, induksi inhalasi menggunakan Necrotizing Enterocolitis  (NEC). Antibiotika diganti Sevofluran dan oksigen 6 liter/mnt, dengan ETT dengan kombinasi kolistin dan metronidazole sesuai sudah terpasang.dengan hasil kultur faeces. Hasil pemeriksaan darah rutin menunjukkan leukopenia. Dalam perjalanan  Anestesi rumatan menggunakan Sevofluran, penyakitnya, keadaan pasien semakin memburuk oksigen, dan Atracurium. Untuk analgesik durante dan abdomen semakin distensi. Dari pemeriksaan operasi: Fentanyl 2ug/ kg diulang tiap 30 menit dan foto polos abdomen didapatkan gambaran obstruksi Morphin 0,05mg/ kg BB.letak rendah dan hepatomegali, masih tampak Sesudah relaparotomi, pasien kembali dirawat di dilatasi usus halus, dan kolon tidak tampak perforasi NICU dengan analgesi post operasi Morphin dengan kesimpulan NEC (proses relatif tetap). Pada 0,1mg/kgBB/24 jam. Hemodinamik pasien stabil dan hasil pemeriksaan hematologi rutin, didapatkan Yupono, laporan kasus: tatalaksana anestesi... 143  dipasang ventilator mode PCMV FiO2 40%, HR mortalitas saat terpapar dengan obat anestesia 140x/m dan tercapai saturasi 96%, terapi lain karena obat anestesia secara umum bersifat depresi dilanjutkan. nafas dan depresi kardiovaskular (9,13,14). Satu hari setelah dilakukan relaparotomi, keadaan Selain necrotizing enterocolitis , sindroma aspirasi pasien mengalami perbaikan, dan kemudian terapi mekonium merupakan penyulit lain pada pasien ini dilanjutkan, FiO ventilator diturunkan bertahap yang dapat mengakibatkan meningkatnya risiko 2 menjadi 40% dengan I:E ratio  =1:1,5, PEEP 4, dan terjadinya morbiditas dan mortalitas. Hal ini terjadi PIP 10. Hasil pemeriksaan laboratorium akibat dari: bahan aspirat tersebut menyumbat jalan menunjukkan Hb 7 g/dL sehingga diberikan transfusi nafas baik parsial maupun total; menurunnya PRC 35 cc setiap 12 jam (3 kali).efisiensi pertukaran gas dalam paru-paru; dan aspirat mekonial tersebut mengiritasi dan Dua hari setelah dilakukan relaparotomi keadaan menyebabkan keradangan jalan nafas (pneumonitis) umum pasien baik. Mode ventilator diganti menjadi dan mungkin menyebabkan pneumonia kimiawi CPAP dengan RR 40x/m hingga tercapai saturasi (1,2,6). oksigen 95-100%. Pemberian dopamin kemudian dihentikan. Produksi nasogastric tube  (NGT) minimal Belum ada terapi sindroma aspirasi mekonium yang dan jernih sehingga pasien dicoba diberi minum D5% spesifik. Pengelolaan sindroma aspirasi mekonium 0,5cc/4jam dengan NGT ditutup. Dilakukan masih merupakan terapi suportif. Pendekatan yang pelepasan ventilator, diganti dengan alat Jackson dilakukan hampir sama pada semua pasien yaitu Rees. Distensi abdomen pasien berkurang, palpasi dimulai dengan identifikasi faktor-faktor risiko dan supel, dan luka baik. Diuresis pasien baik, dan observasi ketat untuk memastikan oksigenasi dan diberikan Kalmethasone 1 mg untuk persiapan ventilasi yang adekuat. Semua pasien neonatus ekstubasi dan 12 jam kemudian dilakukan ekstubasi. tersebut ditempatkan di tempat yang hangat untuk meminimalkan konsumsi oksigen (1,2,4,6).Dalam beberapa hari berikutnya keadaan pasien terus membaik. Pemberian minum melalui oral Ventilasi mekanik pada sindroma aspirasi mekonium ditingkatkan secara bertahap sampai dengan 75% diberikan apabila pertukaran gas dengan kebutuhan cairan, sedangkan nutrisi parenteral juga pernapasan spontan tidak mencukupi. Ketika FiO2 diturunkan secara bertahap. Konsentrasi oksigen melewati 0,4 sampai dengan 0,5; CPAP mungkin bisa dengan head box   diturunkan bertahap hingga memperbaiki oksigenasi. Biasanya digunakan CPAP menjadi 4 liter/menit dan kemudian diganti dengan   dengan tekanan 5-7cm HO dengan monitor yang 2 nasal canulla . Pasien dipindahkan ke ruangan. ketat. Akan tetapi pemasangan CPAP pada pasien ini Kondisi pasien terus membaik. Delapan belas hari tidak menunjukkan perbaikan pada kondisi pasien. setelah dilakukan relaparotomi pasien dipulangkan.Pada pasien ini ventilator dengan  pressure control   menjadi pilihan untuk memperbaiki oksigenasi (1,6). DISKUSI Pada sindroma aspirasi mekonium dapat terjadi obstruksi total jalan nafas akibat mekonium sehingga Penyakit Hirschsprung dimulai dari anal, namun menyebabkan atelektasis. Obstruksi parsial bervariasi dalam hal panjang segmen menyebabkan terperangkapnya udara dan aganglioniknya yaitu 75% terbatas pada sigmoid dan hiperdistensi alveoli sehingga terjadi resistensi saat rektum, 8% mencapai kolon, dan jarang mencapai ekshalasi. Gas yang terperangkap tersebut dapat usus halus. Enterokolitis tetap menjadi penyebab menyebabkan ruptur pleura (  pneumothoraks ), morbiditas dan mortalitas utama pada PH. mediastinum (  pneumomediastinum ), atau Enterokolitis ini terjadi pada 2-33% pasien yang perikardium (  pneumopericardium ) (1,6,7,8).mengalami pembedahan, dan mortalitas mencapai angka 0-30% (1,2). Pada pasien bayi ini terjadi PH Patofisiologi pneumomediastinum diteliti oleh tipe segmen pendek pada rektum. Rencana semula Macklin. Timbulnya gejala dan tanda terjadinya terapi penyakit Hirschsprung pada pasien ini distress respirasi, emfisema subkutis servikal, dan konservatif dengan spooling aktif. Akan tetapi dalam pneumomediastinum sebaiknya dipikirkan adanya perkembangan penyakitnya pasien ini mengalami kemungkinan terjadinya trauma atau ruptur trakea distensi abdomen yang dicurigai sebagai necrotizing pada saat melakukan intubasi endotrakea (7,8). enterocolitis  (NEC) dan dibuktikan dengan Pada pasien ini pneumomediastinum terjadi bukan pemeriksaan foto polos abdomen dua posisi akibat trauma/perforasi trakea saat dilakukan sehingga diputuskan dilakukan eksplorasi laparotomi intubasi endotrakeal melainkan akibat beberapa (11,12). Necrotizing enterocolitis (NEC) yang terjadi faktor antara lain adanya obstruksi total jalan nafas pada pasien ini merupakan komplikasi dari penyakit yang dapat menyebabkan atelektasis. Obstruksi Hirschsprung.parsial menyebabkan udara terperangkap sehingga Dibutuhkan kecermatan dalam tatalaksana terjadi resistensi saat ekshalasi. Gas yang terjebak anestesia pada operasi eksplorasi laparotomi pada tersebut dapat menyebabkan ruptur alveloli, dan pasien bayi ini berkaitan dengan keadaan umum bayi menghasilkan emfisema interstitial kemudian yang sudah sangat lemah akibat adanya necrotizing terakumulasi di jaringan bronkovaskular dan masuk enterocolitis , sepsis yang disebabkan Sindroma ke mediastinum (pneumomediastinum). aspirasi mekonium, pneumonia, atelektasis, dan Pneumomediastinum pada pasien ini dapat juga pneumomediastinum. Kondisi bayi yang sangat terjadi akibat pneumonia pada kedua lapangan paru, lemah dengan sistem kardiovaskular yang tidak ataupun mungkin akibat penggunaan ventilator stabil meningkatkan pula risiko morbiditas dan mekanik. 144  Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. XXV, No. 3, Desember 2009  Prinsip anestesi pada pasien penyakit Hirschprung menghindarkan terjadinya gejolak hemodinamik. sama dengan pengelolaan anestesi pada operasi Jenis dan dosis obat anestesia dipilih dengan pediatrik lainnya. Tetapi, pada pasien ini dengan memperhatikan belum maturnya organ neonatus. penyakit Hirschprung yang disertai adanya penyulit Pada pasien ini dipilih sevofluran karena efeknya yang telah disebutkan diatas maka persiapan operasi yang minimal pada hemodinamik neonatus. dan pengelolahan anestesia membutuhkan Atracurium dipilih karena metabolisme dan perhatian khusus. Tindakan yang telah dilakukan eksresinya yang tidak bergantung pada fungsi ginjal antara lain koreksi ketidakseimbangan elektrolit dan dan fungsi hati. NO ( nitrous oxide ) tidak digunakan 2 asam basa, untuk mencegah mengembangnya lambung dan usus, selain sifat NO yang mendepresi fungsi 2 kardiovaskular. Oksigenasi dan ventilasi yang adekuat, pemeliharaan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa serta pencegahan hipotermi Selain itu, dengan kondisi pasien yang sangat kritis tetap menjadi perhatian utama dalam pengelolaan tersebut, tatalaksana dengan teknik anestesi general perioperatif pasien ini. Tatalaksana anestesi dan dapat lebih mencegah terjadinya gejolak perawatan intensif pada pasien ini memberikan hasil yang memuaskan. hemodinamik. Apabila gejolak hemodinamik itu terjadi akan lebih mudah diatasi apabila digunakan DAFTAR PUSTAKA teknik general anestesi. 1.Motoyama EK, Davis PJ.  Smith's Anesthesia for Perbedaan farmakokinetik pada neonatus dan Infants and Children . 7th edition. Philadelphia: dewasa disebabkan perbedaan komposisi cairan Churchill Livingstone; 2006.tubuh, dan perbedaan fungsi hepar dan ginjal neonatus dibanding dengan dewasa. Perbedaan 2.Cote JC, Lerman J, Todres ID.  A Practise of farmakodinamik disebabkan perbedaan respon  Anesthesia for Infants and Children . 3rd edition. organ targetnya. Perbedaan-perbedaan ini menjadi Philadelphia: Churchill Livingstone; 2001.dasar pemilihan jenis dan dosis obat anestesi. 3.Gregory GA. Pediatric Anesthesia . 4th.  Anestesia pada pasien ini menggunakan Sevofluran Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002.dan Atracurium. Sevofluran dipilih karena 4.Litman RS.  Pediatric Anesthesia. The Requisites mengakibatkan efek yang lebih minimal pada in Anaesthesiology. Oxford: Elsevier, Mosby; hemodinamik neonatus dibandingkan dengan 2004. Halotan dan Etran. N0 ( nitrous oxide ) tidak 2 digunakan pada pasien ini untuk menghindari 5.Nurko S. Hirschsprung Disease . Online [WWW]. pengembangan lambung dan usus karena sifat NO 2 February 2006. dapat masuk ke organ yang berongga dan http://jpgn.org/pt/re/jpgn/pdfhandler.00005176-mengakibatkan organ tersebut mengembang. Selain 200309000-00035.pdf [diakses tanggal 11 itu NO merupakan cardiac depressan pada pasien 2 November 2009]. dengan kondisi hemodinamik yang tidak stabil 6.Garcia JA, Abrams SA, Kim MS. Management of (1,9,13,14). meconium aspiration syndrome . 2009: 4 pages.  Atracurium digunakan pada pasien ini karena efek http://www.uptodate.com/patients/content/topic.sampingnya yang minimal. Pada dosis klinis hingga do [accessed 11 November 2009]. 600 ug/kg, atracurium tidak bermakna 7.Chen CJ, Hsu ML, Diau GY. Neonatal mempengaruhi denyut jantung dan tekanan darah Spontaneous Pneumomediastinum.  Online pada bayi. Farmakokinetik atracurium tidak [WWW].2003. bergantung pada fungsi ginjal dan fungsi hati. http://jms.ndmctsgh.edu.tw/2301049.pdf. Metabolisme atracurium melalui 2 cara, yaitu [diakses tanggal 11 November 2009]. eliminasi Hoffmann dan hidrolisis ester. Eliminasi Hoffman merupakan pemecahan kimia nonenzimatik 8.Ammari AN, Jen A, Towers H, Haddad J, Wung JT, spontan dalam plasma pada pH dan temperatur Berdon WE. Subcutaneous Emphysema and fisiologis. Hidrolisis ester dikatalisis oleh esterase Pneumomediastinum as Presenting nonspesifik. Hanya kurang dari 10% Atracurium Manifestations of Neonatal Tracheal Injury.  dieksresi lewat ginjal dan bilier (1, 2,10).Journal of Perinatology. 2002; 22: 499 501.9.Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical  Anesthesiology. 4th edition. San Jose, CA: Lange KESIMPULAN Medical Book/ McGraw-Hill; 2006Laporan kasus ini melaporkan penatalaksanaan 10.Hammer, Gregory B. Review Article . Pediatric anestesia pada neonatus dengan penyakit Thoracic Anesthesia . Online [WWW]. 2001. Hirschprung, sindroma aspirasi mekonium, sepsis, http://www.anesthesia- necrotizing enterocolitis , pneumonia, atelektasis, analgesia.org/cgi/reprint/92/6/1449 [diakses dan pneumomediastinum, yang merupakan kasus tanggal 22 Februari 2010]yang cukup jarang dan membutuhkan kecermatan 11.AHA.  American Heart Association (AHA) khusus pada beberapa hal. General anesthesia   guidelines for cardiopulmonary resuscitation menjadi pilihan utama karena pada pasien neonatus (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) kritis ini teknik anesthesia tersebut dapat lebih hemoglobin, hipoalbuminemia, trombositopenia, dan faal hemostasis. Jika ada indikasi sepsis, maka diberi antibiotik sesuai kultur dalam hal ini meropenem dan amikasin. Yupono, laporan kasus: tatalaksana anestesi... 145
Related Search
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks
SAVE OUR EARTH

We need your sign to support Project to invent "SMART AND CONTROLLABLE REFLECTIVE BALLOONS" to cover the Sun and Save Our Earth.

More details...

Sign Now!

We are very appreciated for your Prompt Action!

x